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【例文あり】新人薬剤師必見!服薬指導時にはココを気をつけろ!薬歴を書くための5つのポイントとは!?SOAPだけじゃない…?

【例文あり】新人薬剤師必見!服薬指導時にはココを気をつけろ!薬歴を書くための5つのポイントとは!?SOAPだけじゃない…?

「服薬指導」「薬歴記入」は、調剤薬局の薬剤師がおこなう業務の中でも非常に重要です。

特に処方せん枚数の多い薬局では、ひたすらこれらの業務を繰り返すことも多く、効率的な業務が求められています

この記事では、服薬指導時に気を付けるべきポイント薬歴を記載する際のポイントについて解説していきます。

実際の処方における服薬指導と薬歴の例もお示ししているので、ぜひ参考にしてください。

調剤をおこなうときの流れ

調剤薬局の業務の流れ

まずは、調剤薬局の業務の流れをみていきましょう。

  • STEP.1
    処方せん受付
    まずは、患者さまから処方せんを受け取ります。
    調剤事務が処方せん入力をおこない、調剤報酬の計算や調剤録・薬袋・薬情を作成します。
  • STEP.2
    処方監査
    次に、受け取った処方せんの内容に間違いがないか、薬剤師が確認をおこないます。
    用法・用量の間違いや不適切な投薬の疑いがあれば、処方医に対して疑義照会をおこないます。
  • STEP.3
    医薬品の調製(ピッキング、計量混合など)
    続いて、処方せんに基づいて医薬品の調製をおこないます。
    間違いなく調製をおこなうために、複数名によるダブルチェックや機械による監査などを活用します。
  • STEP.4
    投薬(服薬指導)
    間違いなく薬を取りそろえたら、患者さまにお薬を渡します。
    投薬における「服薬指導」では、服用方法や効能効果、おこる可能性のある副作用など、医薬品の適正使用に必要な情報を提供します。
  • STEP.5
    薬歴記入
    患者さまやその家族との対話の中で得た情報を、薬剤服用歴管理簿(以下、薬歴)に記入します。
    薬歴の内容は、今後の薬物治療を安心安全におこなうためにも、非常に重要です。

薬局によっては一部異なることもありますが、以上が一般的な業務の流れとなります。

まずは服薬指導をしっかりと

新卒であたらしく入社した薬剤師や、メーカーや企業などの他業種から転職した薬剤師は、まずは「服薬指導」の経験を積みましょう

服薬指導は、一連の調剤業務の中でも患者さまと接することのできる唯一のポイントであり、薬剤師の腕の見せ所でもあります。

全く同じ処方であっても、患者さんの症状や体調、年齢、体重によって、服薬指導の方法を変えなくてはなりません。

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臨機応変に対応することができるように、しっかりと経験を積むようにしましょう。

服薬指導のあとは薬歴を書こう

患者さまに安心安全に薬を使っていただくためには、充実した「服薬指導」が必要不可欠です。

そして、服薬指導を間違いなくおこなうためには、「薬歴」をしっかりと記入しなければなりません。

薬歴を丁寧に記入することは大切ですが、ただ時間をかければ良いというわけではありません

薬歴のコツは記事の後半でもご紹介しているので、薬歴に自信のない方はチェックしてみてください。

服薬指導のポイント


ここでは、薬剤師にとって大切な「服薬指導」のポイントを解説していきます。

服薬指導の目的とは

服薬指導とは、薬剤師が患者さまに対しておこなう医薬品の情報提供のことをあらわしています。

医薬品は人体に影響をおよぼす物質であるため、適切な方法で使用しなければ重大な健康被害をまねいてしまうこともあります。

医薬品の専門家である薬剤師が積極的に介入して、よりよい薬物治療に貢献することが期待されています。

また、2014年6月12日に施行された改正薬剤師法では、第25条の2において服薬指導の法的根拠が明示されています。

(情報の提供及び指導)
第二十五条の二 薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない。
(平八法一〇四・追加、平二五法一〇三・一部改正)

患者さまに伝えるべきコト

薬剤師は、薬物治療を受ける患者さまに対して、お薬のさまざまな情報を伝えなくてはなりません。

服薬指導で盛り込むべき内容の一例を、次に挙げてみました。

  • 医薬品の名称、効能・効果、用法・用量
  • あらわれる可能性のある副作用
  • 他の医薬品や食べ物との飲み合わせ
  • 飲み忘れた時の対処方法
  • 医薬品の保管方法、処分方法

患者さまの年齢や性格、症状、既往歴などを考慮して、適切な指導をおこなうようにしましょう。

もちろん、一方的に薬の説明をするのではなく、患者さまの話をしっかりと聞くことが重要です。

コミュニケーションを意識して、信頼される薬剤師を目指しましょう。

服薬指導のポイント5選

ここでは、服薬指導のポイントを解説していきます。

1.患者さまの話をしっかりと聞く

服薬指導における最大のポイントは、患者さまの話をしっかりと聞くということです。

医薬品を適切に使ってほしいという思いから、丁寧な説明を行うことも大切ですが、一方的になることは避けるべきです。

患者さまのアドヒアランスを高めるためにも、疑問点や悩みを共有して、意義のある服薬指導をおこないましょう。

2.服薬指導にかける時間は臨機応変に

服薬指導にかける時間に決まりはありませんが、患者さまの状況の合わせた配慮が必要です。

急いでいる患者さまには、伝えるべき内容を取捨選択した上で、要点をとらえた簡潔な服薬指導をおこないましょう。

悩みをかかえている患者さまには、不安な気持ちのまま治療をすすめることのないように、時間をかけて丁寧な服薬指導をおこないましょう。

3.継続的なケアをおこなう

服薬指導は1回限りで完結するのではなく、継続的なケアをおこなうことがポイントです。

現在かかえている問題点を患者さまと共有して、次回の課題を設定することが重要です。

来局時に薬歴を活用して、前回の課題点のケアをしっかりとおこなうことにより、薬物治療をより良いものにしていきましょう。

ポイント!
服薬指導で伝えたいことは数多いものですが、必ずしも一度で伝えきる必要はありません。

4.患者さまが理解することが重要

より良い薬物治療をおこなうためには、アドヒアランスの向上が必要不可欠です。

どれほどハイレベルな服薬指導をおこなったとしても、患者さまが理解することが出来なければ意味がありません。

専門用語を使いすぎないようにするなど、相手の理解力に合わせた服薬指導を心がけましょう。

5.顔の見える関係を築く

今後の医療業界における薬剤師の役割として、かかりつけ薬剤師の活躍が期待されています

複数の病院を受診して多くの薬が処方される患者さまにとって、信頼できる薬剤師の存在はありがたいものですね。

「なじみの薬剤師さん」として患者さまと顔の見える関係を築き、地域医療の窓口となることが求められています。

薬歴を書くときのポイント


より良い服薬指導をおこなうためには、「薬歴」を充実させなくてはなりません。

薬歴を書くときのポイントを見ていきましょう。

薬歴の目的とは

薬歴を記載することの最大の目的は、「患者さまの薬学的管理」をおこなうことで薬物治療をより良いものにすることです。

診療科が細分化され、薬物治療が複雑化している今日の医療においては、薬歴を用いた服用薬の管理は非常に重要です。

薬剤師が介入する際に、薬歴に蓄積された情報を活用することで、安心安全な薬物治療を提供することができるのです。

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ポイント!
「薬剤服用歴管理指導料」を算定している薬局では、薬歴を記載する法的義務も明確にされています。

薬歴に記載する内容とは

薬歴に記載すべき内容は、「薬剤服用歴管理指導料」の算定要件に掲げられています。

  • ア 患者の基礎情報(氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、必要に応じて緊急連絡先)
  • イ 処方及び調剤内容(処方した保険医療機関名、処方医氏名、処方日、処方内容、調剤日、処方内容に関する照会の内容等)
  • ウ 患者の体質(アレルギー歴、副作用歴等を含む)、薬学的管理に必要な患者の生活像及び後発医薬品の使用に関する患者の意向
  • エ 疾患に関する情報(既往歴、合併症及び他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。)
  • オ 併用薬(要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。)等の状況及び服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
  • カ 服薬状況(残薬の状況を含む。)
  • キ 患者の服薬中の体調の変化(副作用が疑われる症状など)及び患者又はその家族等からの相談事項の要点
  • ク 服薬指導の要点
  • ケ 手帳活用の有無(手帳を活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無)
  • コ 今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
  • サ 指導した保険薬剤師の氏名

薬剤服用歴の記録には、上記の事項等を記載して、最終記入日から起算して3年間保存することが義務付けられています。

また、記載の流れとしては、SOAP(Subjective data/Objective data/Assessment/Plan)形式などが一般的です。

薬局によってはレセコンの機種や様式が異なる場合もありますが、上記を踏まえた内容を盛り込むようにしましょう。

薬歴のポイント5選

ここでは、「薬歴」を書くときのポイントを解説していきます。

1.記入項目は箇条書きで簡潔に

薬歴を記入するときに、患者さまとのやり取りをそのまま書くことも一つの方法です。

しかし、効率的に薬歴記入をおこなうためには、箇条書きで簡潔に記入することがおすすめです。

服薬指導の前に薬歴を読み返すときにも、短時間で要点をとらえることが可能となります。

2.内容の取捨選択をおこなう

患者さまとのやり取りをすべて記録しようとすると、薬歴はかなりのボリュームになってしまいます。

聞き取った内容に優先順位をつけ、優先度の低いものは省略するようにしましょう

ただし、「最近グレープフルーツジュースをよく飲む」「運動をめっきりしなくなった」など、雑談の中にも重要なキーワードが隠されていることもあるので注意が必要です。

3.第三者が見てもわかりやすく

薬歴は、自分だけが理解できれば良いというものではありません。

他の薬剤師が確認することもあるので、誰が見てもわかりやすい薬歴を心がけましょう

電子薬歴では問題となりませんが、手書きの薬歴では、読みやすい字で丁寧に書くことがポイントです。

4.薬歴の内容は逐次更新する

アレルギー歴や副作用歴等、併用薬の状況などは、今後変わっていく可能性が高いといえます。

薬歴の基礎情報の欄は、患者さまの状況に合わせて逐次更新しなくてはなりません

特に高齢の患者さまにおいては、合併症や他の疾患を併発する可能性も高いため、定期的に現在の状況を確認するようにしましょう。

5.薬歴の記入は記憶が新しいうちに

薬歴の記入は、服薬指導の直後におこなうことが理想的ですが、忙しい薬局では後回しになることも珍しくありません。

メモを活用して記録しておくことも可能ですが、時間が経過してしまうと、細かい内容が曖昧になってしまいがちです。

より良い薬歴を書くためには、少しでも記憶が新しいうちに書くことでがポイントです。

実際の症例を見てみよう!


ここでは、実際の症例をもとにして、服薬指導の流れ薬歴の書き方をみていきます。

患者背景・処方

    <前回処方>
    Rp1.(内服)
    【般】アムロジピン錠2.5mg 1錠
    【般】バルサルタン錠80mg 1錠
    1日1回、夕食後

    <今回処方>
    Rp1.(内服)
    エックスフォージ配合錠 1錠
    1日1回、夕食後

50代男性、昨年健康診断で高血圧を指摘され、内科で継続治療中。

これまでは上記の2剤を服用してたが、最近では血圧がなかなか安定せず、処方変更となる。

これまでに注意を要する既往歴はなく、他科受診や併用薬はなし。

服薬指導をしよう

服薬指導の流れ、一例をご紹介します。

  • 薬剤師:こんにちは。前回とお薬が変更になっていますが、症状はいかがですか?
  • 患者さま:うーん、最近寒いからか血圧が高いんだよね。155/95だって。先生からお薬を変えるって聞いてるよ。また薬が増えるのかなぁ。
  • 薬剤師:そうなんですね。前回までのお薬は、しっかりと飲むことができていますか?残っているお薬などもありませんか?
  • 患者さま:それは大丈夫だよ。余っているものも無いし、妻が協力してくれてるからね。食卓に置いてくれているんだ。
  • 薬剤師:それは素晴らしいですね!あとは、新しく飲みはじめたお薬や副作用など、何か変わったことはありますか?
  • 患者さま:いや、特にないよ。この病院しかかかっていないし、生活リズムの変化も特に無いかな。副作用も今のところ大丈夫。
  • 薬剤師:では、気候の変化などが要因となり、血圧が上がってしまっているのかもしれませんね。今回は、「エックスフォージ配合錠」というお薬が出ています。
  • 患者さま:うん?1つになっちゃったの?前よりも強くなるって聞いてたんだけどなぁ・・・。
  • 薬剤師:こちらは、「配合錠」と呼ばれるお薬で、2つの成分が入っています。バルサルタン80mgはそのままですが、アムロジピンは2.5mgから5mgに増量されています。血圧低下作用が強いので、はじめのうちはふらつきなどに注意をしてください。
  • 患者さま:そうなんだ、前よりも強いんだね。間違いかと思ってしまったよ。車の運転なんかも、気を付けないとね。
  • 薬剤師:錠数が減ると不安になりますよね。最近では、2つ以上の成分が含まれたお薬も増えています。服用も楽なので人気ですよ。ほかに何かご不明な点はありますか?
  • 患者さま:たしかに2錠あると間違いのもとだよね。ありがとう、他は大丈夫だよ。
  • 薬剤師:また何か変化があったら、教えてくださいね。お大事にどうぞ。

服薬指導では、まず患者さまの状況に変化がないかどうかに気を配らなくてはなりません。

服薬状況や体調変化、副作用については、毎回しっかりと確認するようにしましょう。

また、処方に変更があった場合には患者さまのアドヒアランスを高めるために、変更の意義や服薬のコツを伝えることがおすすめです。

最後に疑問点がないか確認をして、クロージングをおこないましょう。

薬歴を書こう

服薬指導の後は、薬歴を記入しましょう。ここでは、SOAP形式を用いた薬歴を例に挙げます。

  • 主観的情報(S)
  • #1:最近寒いので血圧が不安定。
    #2:前回までの薬はきちんと飲めている。

  • 客観的な情報(O)
  • #1:血圧は155/95。
    #2:エックスフォージ配合錠に変更。(アムロジピンとして2.5mg→5mgに増量)

  • 薬剤師としてのアセスメント(A)
  • #1:併用薬に変更はなく、副作用もあらわれていない。寒冷刺激によって血圧が上昇したと考えられる。
    #2:降圧剤が増量になっているので、副作用が出る可能性がある。

  • 今後の計画(P)
  • #1:服用薬の変更により、血圧がどのように変化するか確認。過度の降圧によるふらつきなどの副作用を確認。
    #2:配合錠になって服用方法が変わるため、コンプライアンス確認。

薬歴は、自分以外の薬剤師が見た場合にも、患者さまの状況がわかるように記入することがポイントです。

前項でご説明したコツを参考にして、効率的に薬歴を書くようにしましょう。

まとめ


服薬指導時に気を付けるべきポイントと、薬歴を記載する際のポイントについて解説していきました。

服薬指導や薬歴は、慣れないうちは苦労することも多いものですが、コツさえつかめば負担を大きく軽減することも可能です

自信を持ってこれらの業務をおこなうことができれば、異動や転職の際にもアピールポイントになります

薬局によっては独自のルールがある場合もあるので、この記事を参考にしながら、自分に合った方法を見つけてくださいね。

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