【例文あり】新人薬剤師必見！服薬指導時にはココを気をつけろ！薬歴を書くための5つのポイントとは！？SOAPだけじゃない…？

「服薬指導」と「薬歴記入」は、調剤薬局の薬剤師がおこなう業務の中でも非常に重要です。

とくに処方せん枚数の多い薬局では、ひたすらこれらの業務を繰り返すことも多く、効率的な業務が求められています。

この記事では、服薬指導時に気をつけるべきポイントと薬歴を記載する際のポイントについて解説していきます。

実際の処方における服薬指導と薬歴の例もお示ししているので、ぜひ参考にしてください。

調剤をおこなうときの流れ

調剤薬局の業務の流れ

まずは調剤薬局の業務の流れをみていきましょう。

薬局によっては一部異なることもありますが、以上が一般的な業務の流れとなります。

まずは服薬指導をしっかりと

新卒であたらしく入社した薬剤師や、メーカーや企業などの他業種から転職した薬剤師は、まずは「服薬指導」の経験を積みましょう。

服薬指導は、一連の調剤業務の中でも患者さまと接することのできる唯一のポイントであり、薬剤師の腕の見せ所でもあります。

まったく同じ処方であっても、患者さんの症状や体調、年齢、体重によって服薬指導の方法を変えなくてはなりません。

臨機応変に対応できるよう、しっかりと経験を積むようにしましょう。

服薬指導のあとは薬歴を書こう

患者さまに安心安全に薬を使っていただくためには、充実した「服薬指導」が必要不可欠です。

そして服薬指導を間違いなくおこなうためには、「薬歴」をしっかりと記入しなければなりません。

薬歴を丁寧に記入することは大切ですが、ただ時間をかければよいというわけではありません。

薬歴のコツは記事の後半でもご紹介しているので、薬歴に自信のない方はチェックしてみてください。

薬剤師が服薬指導をおこなうときのポイント

ここでは、薬剤師にとって大切な「服薬指導」のポイントを解説していきます。

服薬指導の目的とは

服薬指導とは、薬剤師が患者さまに対しておこなう医薬品の情報提供のことをあらわしています。

医薬品は人体に影響をおよぼす物質であるため、適切な方法で使用しなければ重大な健康被害をまねいてしまうこともあります。

医薬品の専門家である薬剤師が積極的に介入して、よりよい薬物治療に貢献することが期待されています。

また2014年6月12日に施行された改正薬剤師法では、第25条の2において服薬指導の法的根拠が明示されています。

(情報の提供及び指導)
第二十五条の二　薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない。
(平八法一〇四・追加、平二五法一〇三・一部改正)

患者さまに伝えるべきコト

薬剤師は、薬物治療を受ける患者さまに対して、お薬のさまざまな情報を伝えなくてはなりません。

服薬指導で盛り込むべき内容の一例を、次に挙げてみました。

患者さまの年齢や性格、症状、既往歴などを考慮して、適切な指導をおこなうようにしましょう。

もちろん、一方的に薬の説明をするのではなく、患者さまの話をしっかりと聞くことが重要です。

コミュニケーションを意識して、信頼される薬剤師を目指しましょう。

服薬指導のポイント5選

ここでは、服薬指導のポイントを解説していきます。

1.患者さまの話をしっかりと聞く

服薬指導における最大のポイントは、患者さまの話をしっかりと聞くことです。

医薬品を適切に使ってほしいという思いから、丁寧な説明を行うことも大切ですが、一方的になることは避けるべきです。

患者さまのアドヒアランスを高めるためにも、疑問点や悩みを共有して、意義のある服薬指導をおこないましょう。

アドヒアランス・服薬厳守度向上のコツは？慢性疾患の治療継続・改善には薬剤師の服薬指導が鍵を握る。

2.服薬指導にかける時間は臨機応変に

服薬指導にかける時間に決まりはありませんが、患者さまの状況の合わせた配慮が必要です。

急いでいる患者さまには、伝えるべき内容を取捨選択した上で、要点をとらえた簡潔な服薬指導をおこないましょう。

悩みをかかえている患者さまには、不安な気持ちのまま治療をすすめることのないように、時間をかけて丁寧な服薬指導をおこないましょう。

膨大な「外来受付」は、病院薬剤師の激務の要因であり宿命！？少数精鋭で大量の処方箋をさばくには！？

3.継続的なケアをおこなう

服薬指導は1回限りで完結するのではなく、継続的なケアをおこなうことがポイントです。

現在かかえている問題点を患者さまと共有して、次回の課題を設定することが重要です。

来局時に薬歴を活用して、前回の課題点のケアをしっかりとおこなうことにより、薬物治療をよりよいものにしていきましょう。

4.患者さまが理解することが重要

よりよい薬物治療をおこなうためには、アドヒアランスの向上が必要不可欠です。

どれほどハイレベルな服薬指導をおこなったとしても、患者さまが理解することができなければ意味がありません。

専門用語を使いすぎないようにするなど、相手の理解力に合わせた服薬指導を心がけましょう。

5.顔の見える関係を築く

今後の医療業界における薬剤師の役割として、かかりつけ薬剤師の活躍が期待されています。

複数の病院を受診して多くの薬が処方される患者さまにとって、信頼できる薬剤師の存在はありがたいものですね。

「なじみの薬剤師さん」として患者さまと顔の見える関係を築き、地域医療の窓口となることが求められています。

説明が難しいときは指導せんを活用しよう

「うまく患者さんに伝わっているかな？」
「ちょっと言葉が難しかったかな？」

と不安になることってありますよね。そのようなときは、メーカーから貰える指導せんを使いましょう。

参考：患者さん向け製品指導箋

指導せんとは、このようにお薬の飲み方や変更点、生活習慣のチェックポイントなどがわかりやすく記載された用紙のことです。

メーカーのサイトで公開されているので印刷して使うか、MRの方へ薬局へ持ってきてもらうように頼むと貰えます。

言葉だけではなかなか伝わりにくいことでも、指導せんを使うことで理解してもらいやすくなりますよ。

上手な薬歴の書き方は？5つのポイントを押さえよう

よりよい服薬指導をおこなうためには、「薬歴」を充実させなくてはなりません。

薬歴を書くときのポイントを見ていきましょう。

薬歴の目的とは

薬歴を記載することの最大の目的は、「患者さまの薬学的管理」をおこなうことで薬物治療をよりよいものにすることです。

診療科が細分化され、薬物治療が複雑化している今日の医療においては、薬歴を用いた服用薬の管理は非常に重要です。

薬剤師が介入する際に、薬歴に蓄積された情報を活用することで、安心安全な薬物治療を提供できるのです。

薬歴に記載する内容とは

薬歴に記載すべき内容は、「薬剤服用歴管理指導料」の算定要件に掲げられています。

薬剤服用歴の記録には、上記の事項等を記載して、最終記入日から起算して3年間保存することが義務付けられています。

また記載の流れとしては、SOAP（Subjective data/Objective data/Assessment/Plan）形式などが一般的です。

薬局によってはレセコンの機種や様式が異なる場合もありますが、上記を踏まえた内容を盛り込むようにしましょう。

SOAPとは

薬歴を記入する際によく使われるのがSOAPです。情報を記録するだけでなく、問題点や解決方法まで洗い出してくれる記録方式として知られています。

S（subjective）には主観的情報を書きます。患者さんが話した内容を書きましょう。
O（objective）は客観的情報を書くところです。検査値などはここに書きます。

A（assessment）は評価を書くところで、OやSの情報から分かったこと総合評価を書いてください。
P（plan）は今後の治療計画や患者さんへのアドバイス、次の服薬指導で伝えることなどを書きます。

薬歴のポイント5選

ここでは、「薬歴」を書くときのポイントを解説していきます。

なお書籍で薬歴の書き方を学びたい方は、以下の「実践薬歴」をぜひ参考にしてみてください。SOAPの書き方はもちろん、なぜ薬歴がうまく書けないのか、薬歴をうまく書くためにはどうしたら良いのかなどが処方箋例を元に解説されています。

1.記入項目は箇条書きで簡潔に

薬歴を記入するときに、患者さまとのやり取りをそのまま書くことも一つの方法です。

しかし効率的に薬歴記入をおこなうためには、箇条書きで簡潔に記入することがオススメです。

服薬指導の前に薬歴を読み返すときにも、短時間で要点をとらえることが可能となります。

2.内容の取捨選択をおこなう

患者さまとのやり取りをすべて記録しようとすると、薬歴はかなりのボリュームになってしまいます。

聞き取った内容に優先順位をつけ、優先度の低いものは省略するようにしましょう。

ただし「最近グレープフルーツジュースをよく飲む」「運動をめっきりしなくなった」など、雑談の中にも重要なキーワードが隠されていることもあるので注意が必要です。

3.第三者が見てもわかりやすく

薬歴は、自分だけが理解できればよいというものではありません。

他の薬剤師が確認することもあるので、誰が見てもわかりやすい薬歴を心がけましょう。

電子薬歴では問題となりませんが、手書きの薬歴では、読みやすい字で丁寧に書くことがポイントです。

4.薬歴の内容は逐次更新する

アレルギー歴や副作用歴等、併用薬の状況などは、今後変わっていく可能性が高いといえます。

薬歴の基礎情報の欄は、患者さまの状況に合わせて逐次更新しなくてはなりません。

とくに高齢の患者さまにおいては、合併症や他の疾患を併発する可能性も高いため、定期的に現在の状況を確認するようにしましょう。

5.薬歴の記入は記憶が新しいうちに

薬歴の記入は、服薬指導の直後におこなうことが理想的です。しかし忙しい薬局では、後回しになることも珍しくありません。

メモを活用して記録しておくことも可能ですが、時間が経過してしまうと、細かい内容が曖昧になってしまいがちです。

よりよい薬歴を書くためには、少しでも記憶が新しいうちに書くことがポイントです。

実際の症例を見てみよう！

ここでは、実際の症例をもとにして、服薬指導の流れと薬歴の書き方をみていきます。

患者背景・処方

• ＜前回処方＞

• Rp1.（内服）

• 【般】アムロジピン錠2.5mg　1錠

• 【般】バルサルタン錠80mg　1錠

• 1日1回、夕食後

＜今回処方＞
Rp1.（内服）
エックスフォージ配合錠　1錠
1日1回、夕食後

50代男性、昨年健康診断で高血圧を指摘され、内科で継続治療中。

これまでは上記の2剤を服用してたが、最近では血圧がなかなか安定せず、処方変更となる。

これまでに注意を要する既往歴はなく、他科受診や併用薬はなし。

服薬指導の例文

服薬指導の流れ、一例をご紹介します。

• 薬剤師：こんにちは。前回とお薬が変更になっていますが、症状はいかがですか？
• 患者さま：うーん、最近寒いからか血圧が高いんだよね。155/95だって。先生からお薬を変えるって聞いてるよ。また薬が増えるのかなぁ。
• 薬剤師：そうなんですね。前回までのお薬は、しっかりと飲めていますか？残っているお薬などもありませんか？
• 患者さま：それは大丈夫だよ。余っているものも無いし、妻が協力してくれてるからね。食卓に置いてくれているんだ。
• 薬剤師：それは素晴らしいですね！あとは、新しく飲みはじめたお薬や副作用など、何か変わったことはありますか？
• 患者さま：いや、とくにないよ。この病院しかかかっていないし、生活リズムの変化もとくに無いかな。副作用も今のところ大丈夫。
• 薬剤師：では、気候の変化などが要因となり、血圧が上がってしまっているのかもしれませんね。今回は、「エックスフォージ配合錠」というお薬が出ています。
• 患者さま：うん？1つになっちゃったの？前よりも強くなるって聞いてたんだけどなぁ・・・。
• 薬剤師：こちらは、「配合錠」と呼ばれるお薬で、2つの成分が入っています。バルサルタン80mgはそのままですが、アムロジピンは2.5mgから5mgに増量されています。血圧低下作用が強いので、はじめのうちはふらつきなどに注意をしてください。
• 患者さま：そうなんだ、前よりも強いんだね。間違いかと思ってしまったよ。車の運転なんかも、気を付けないとね。
• 薬剤師：錠数が減ると不安になりますよね。最近では、2つ以上の成分が含まれたお薬も増えています。服用も楽なので人気ですよ。ほかに何かご不明な点はありますか？
• 患者さま：たしかに2錠あると間違いのもとだよね。ありがとう、他は大丈夫だよ。
• 薬剤師：また何か変化があったら、教えてくださいね。お大事にどうぞ。

服薬指導では、まず患者さまの状況に変化がないかどうかに気を配らなくてはなりません。

服薬状況や体調変化、副作用については、毎回しっかりと確認するようにしましょう。

また処方に変更があった場合には、患者さまのアドヒアランスを高めるために、変更の意義や服薬のコツを伝えることがオススメです。

最後に疑問点がないか確認をして、クロージングをおこないましょう。

SOAP形式での薬歴の書き方・例文

服薬指導の後は、薬歴を記入しましょう。ここでは、SOAP形式を用いた薬歴を例に挙げます。

• • 主観的情報（S）

#1：最近寒いので血圧が不安定。
#2：前回までの薬はきちんと飲めている。

• • 客観的な情報（O）

#1：血圧は155/95。
#2：エックスフォージ配合錠に変更。（アムロジピンとして2.5mg→5mgに増量）

• • 薬剤師としてのアセスメント（A）

#1：併用薬に変更はなく、副作用もあらわれていない。寒冷刺激によって血圧が上昇したと考えられる。
#2：降圧剤が増量になっているので、副作用が出る可能性がある。

• • 今後の計画（P）

#1：服用薬の変更により、血圧がどのように変化するか確認。過度の降圧によるふらつきなどの副作用を確認。
#2：配合錠になって服用方法が変わるため、コンプライアンス確認。

薬歴は、自分以外の薬剤師が見た場合にも、患者さまの状況がわかるように記入することがポイントです。

前項でご説明したコツを参考にして、効率的に薬歴を書くようにしましょう。

まとめ

服薬指導時に気をつけるべきポイントと、薬歴を記載する際のポイントについて解説していきました。

服薬指導や薬歴は、慣れないうちは苦労することも多いものですが、コツさえつかめば負担を大きく軽減することも可能です。

自信を持ってこれらの業務をおこなうことができれば、異動や転職の際にもアピールポイントになります。

薬局によっては独自のルールがある場合もあるので、この記事を参考にしながら、自分に合った方法を見つけてくださいね。

もう迷わない疑義照会の仕方とは？気まずいけど、絶対重要！国内での照会、調剤変更の実態や、医師とのコミュニケーション方法を語る

新人薬剤師必見！効率的な薬の勉強法や役立つ参考書15個を紹介！

おすすめ薬剤師転職サイトおすすめの16社を徹底比較【最新ランキング】